儿童青少年近视防控需要更高质量的研究证据

摘要：近年来，随着国家高度重视和相应政策出台，儿童青少年近视防控再次成为学校卫生、眼科等领域工作重点。目前近视率多年持续攀升、已处于高位，近视率的下降难以一蹶而就，须基于循证证据长期推进防控工作，通过持续“ 量变”迎来“质变”。然而，当前近视防控多个环节尚缺乏高质量的研究证据。

本文就近视防控效果评价指标选择、增加户外活动时间干预、规范化开展筛查和闭环管理、近视影响因素和有效防控手段探索等关键方面，分析已有证据和存在局限，提出努力方向和建议，为科学制定、实施近视防控方案和评估近视防控效果提供参考。

关键词：近视；综合预防；组织和管理；儿童；青少年

近视流行成为影响我国儿童青少年健康素质的重要问题和全社会关注的焦点。

近年来，在党和国家领导人的关心和重视下，教育部、国家卫生健康委等有关部门积极作为，制订下发《综合防控儿童青少年近视防控方案》[1]，建立由多部委共同推进的联席会议制度[2]，开展全国儿童青少年近视调查[3]，组建全国综合防控儿童青少年近视专家宣讲团加大近视科普宣传力度[4]，制订近视筛查规范[5]、新冠疫情期间居家隔离近视预防指引和指南[6]，开展培训和举办高峰论坛，设立全国近视防控试点县/ 市/ 区、改革试验区( 教育部) 和儿童青少年近视防控适宜技术试点( 国家卫生健康委)[7]，制订近视防控考评办法等[8]，对营造浓厚的关心儿童近视问题社会氛围、大力推进各项防控措施落实起到了积极的作用。

然而，在如火如荼推进近视防控工作过程中，仍需保持清醒的思维，目前传统已知的“近视影响因素”和防控效果评价指标等大多缺乏高质量的研究证据，应充分认识客观规律和困难，基于研究循证开展近视防控方案的制定、实施和效果评价，严谨、科学地推进近视防控工作，切实促进实现降低儿童青少年近视疾病负担的中长期目标。

1  儿童青少年近视率下降应尊重客观规律，不可急于求成

根据 2018 年最新公布数据，全国中小学生近视率达 53.6%，高中生更是高达 81.0%[9]。在国家相关政策的引导下，各地政府积极投入近视防控“行动”，在此形势下，应客观理性看待和评估近视率的下降，不可违背屈光发育的客观规律、急于求成。

除了获取准确、有代表性的样本数据以及考虑可能存在的抽样误差影响，还应注意近视患病率的下降存在一定的“滞后效应” ，目前，即使发病率可通过干预手段实现一定程度的降低，但近视不可逆，已有的近视人口在一段时间内仍将继续对近视的患病率发挥重要影响，只有当近视人口逐步迁出统计的范围，消除处于高位的存量，才能在近视患病率上体现出降低趋势。

笔者根据现有文献报道的各学段近视发病率和患病率测算发现，按照当前我国儿童青少年人群结构，要实现近视率降低，年发病率相对降低需要至少达 50%；各学段要实现国家 2030 年近视防控目标，小学要在目前发病率基础上至少每年相对降低 30%，初中和高中至少每年相对降低 50%。

从目前循证证据来看，虽然增加户外活动时间预防近视的效果相对明确，但仅有一项针对一年级学生的干预研究实现了年发病率相对降低 50%[10]，在广州的 3 年干预研究也仅实现了 23%的累积近视发病率下降[11]，年发病率相对下降约 16.8%，因此，即便户外活动干预在学校中广泛推行，在短期内实现上述发病率下降幅度的可能性也不大。

因此，一方面在目前阶段，近视防控成效考评应更注重各项近视防控措施的落实，通过筛查建档覆盖率、健康知识知晓率、户外活动时间平均水平、健康用眼行为养成率、转复诊率等一些过程指标加以评价考核，而不宜急于强调和追求短期内的近视患病率下降。若要直接评估，可通过患病率增长减缓比例、近视新发率下降幅度等反映干预实效，同时需要考虑人群结构的动态变化和抽样误差存在的影响，科学测算界定目标值。

另一方面提示各相关领域还需积极探索新的有效预防近视的技术和方法，突破目前技术瓶颈，只有实现年近视发病率更高幅度下降，才能在短期内实现近视患病率的下降。只有坚持不懈地长期努力，才可能从”量变“转向“质变”，迎来近视患病率下降的拐点。

2  理性认识通过增加户外活动时间预防近视的效果

目前，基于关于近视发生危险因素的高等级证据[10-13]，户外活动被证实可有效降低儿童青少年近视发生风险。

在广州、台湾和辽宁开展的干预研究发现，增加户外活动的干预组比对照组近视发生率明显下降，1 ~ 3 年的干预近视发生率下降比例可达 20% ~50%（近视发生率下降绝对值可达 9 百分点）[10，12]，其中上海研究团队的一项 Meta 分析发现，每天额外增加76 min 的户外活动时间约可降低 50%的近视发生风险，每天额外增加 2.4h户外活动则可降低约 75%的风险[13]，但增加户外活动防控近视的作用阈值（起作用时间量）、长期效果、适用年龄范围等有待进一步研究。目前，户外活动对视力的保护作用机制主要认为大自然光线刺激眼底多巴胺释放、延缓眼轴增长，因此强调的是日间户外活动[14]，同时也存在其他一些理论推测，仍有待更多研究来揭示户外活动保护视力机制。

在公共卫生实践层面，尚缺乏针对提高户外活动干预落实依从性的研究。真实世界中，目前儿童青少年每日日间活动严重不足。此前一项调查发现，74.3%的学生户外活动不足 2h/d，其中 35.3%不足1h /d[15]。

学校层面，障碍因素可包括学校学业负担重、家庭作业量大、课间走不出教室、体育课被挤占等，深层原因可能在于学校对升学率和学生安全问题的焦虑和担忧。

家庭层面，据笔者所在团队客观监测数据，儿童青少年在校外（周末和寒暑假期）的户外活动时间明显低于校内，除意识上需继续科学普及外，主要“痛点”可归结为3点：

1）无人看护，安全是家长首要关心问题[16]，在工作日家长难以抽出时间，周末时家长走到户外的主动性不足，而祖（外）父母常难以代而为之；

2）无处可去，在近视广泛流行的大城市，如上海，社区内或周边儿童青少年玩耍的公共空间不足，或者缺乏合适、安全的设施；

3）无同龄人陪伴，愈是众人“宅家”，愈是户外无同龄人陪伴，降低了学生走到户外的积极性。

2019年陶芳标等[17]专家发表推荐共识，从校内和校外双方面对落实户外活动以及户外活动量要求予以了具体剖析和指导，对促进户外活动推行具有重要参考价值。

但是，如何通过制定强制性考核指标和政策，建设有利于学生户外活动的支持环境，体育活动/户外活动与学生学习成绩正向关联的证据是否能改变学校和家长行为，何种增加户外活动的方式方法更具有可行性和成本效益，增加户外活动防控近视的真实效果怎样等诸多方面仍有待获得高质量的研究证据。

此外，应认识到对已近视对象，基于目前研究证据，户外活动能否减缓近视进展的作用尚无定论[13]，对这部分人群更应注重临床干预，当然基于户外活动对促进儿童青少年身心健康全面成长的综合益处，对近视对象仍需做一定户外活动量的倡导。

同时，可积极探索应用可穿戴工具实现户外活动的量化监测、个性化反馈、指导、激励和考核评估[18-19]，促进提升户外活动落实依从性，同时也可为客观评估户外活动对预防和控制近视的效果提供更多证据。

3  重视筛查规范性及筛查后闭环管理

《中小学生屈光不正筛查规范》（WS/T 663—2020）推荐规范化使用视力联合非散瞳验光法作为全国近视调查方法[20]，该方法具备多层面研究结果和十余年长期实践基础支持。

目前，全国各地掀起“筛查热”，覆盖人群范围快速扩大，为提高筛查数据可靠性、延续性和可比性，为近视防控实践提供高质量的依据，以下有关事项需注意：

1）采用准确度较高的符合相应标准的筛查设备，并在使用前（尤其是更换使用场地后）进行校准；

2）应尽可能获取最佳裸眼视力，以便观察到“正常”视力的下降轨迹，侧面反映远视储备下降的情况；

3）由于低龄儿童眼调节力较强，视力联合非散瞳验光法结果仍存在一定偏差，通常造成一定假阳性和近视率的高估，因此对检出的低龄儿童进行转复诊，通过医疗机构散瞳验光结果对初筛结果进行校正，可使得最终调查所得近视率更接近真实情况；

4）使用身份证号等唯一识别码建立筛查档案，为后续与学生健康体检、居民健康档案等数据平台进行链接奠定基础；

5）加强对学生家长和学校等有关方面及时反馈筛查结果，对视力不同发育阶段学生均应予以反馈，而不能只反馈视力异常对象；

6）擅于运用信息化技术，对筛查数据采集、传输和报告等进行智能化管理，提高筛查效率和质量，将筛查数据和个人信息建立档案，以此为基础开展全程闭环视觉健康管理，包括近视风险预警和趋势预测、转诊、复诊、未近视者预防干预、近视者规范矫治、健康宣教等，将“ 死档”变成“ 活档”，充分发挥筛查建档在近视防控中的价值。

而目前有关闭环管理成体系的实践操作方法仍较为匮乏，尤其是筛查后的视力、远视屈光储备和眼轴长度的分级分类管理办法并未完全明确ꎬ现有实践多以一刀切的方式进行转诊管理[3，20]，而对视力和屈光发育的规律认识仍然不足，缺乏不同年龄成长发育阶梯式的视力、远视储备和眼轴长度参考值范围，以及缺乏制定这些参考值范围的高质量研究数据。

尽管有个别标准规范中尝试对不同年龄的视力标准进行规定（如 3 岁≥4.7，4 ~ 5 岁≥4.8，6 岁以上≥4.9），但由于人群年龄的不同和筛查目的的差异，在大规模儿童青少年近视筛查应用过程中仍然存在一定局限性[21-22]。

根据儿童青少年个体屈光发育特点，结合目前已有文献资料，笔者所在团队认为，当前阶段可对儿童青少年人群探索性地开展分级分类管理[23]：

1）正常屈光发育阶段者（通常屈光度3岁为+1.75~+2.00 D，8岁为+1.25~+1.50 D，12岁为+0.75~+1.00 D[24]），展普通健康宣教；

2）近视高危者（远视储备低于上述值），予以高危预警通知，强化户外活动（每日户外活动达 3h以上）、控制近距离用眼时长等干预，避免或延缓近视的发生；

3）低中度近视者，规范诊治减缓进展；

4）高度近视者，加强眼底并发症定期监测和风险预警；

5） 针对斜弱视、上睑下垂等视觉发育眼病，及时有效转诊、早期规范治疗。

其中（1）和（2）主要实施方应是学校、社区和家庭，（3）（4）（5）主要应在卫生医疗机构。目前仍有待探索可操作性的闭环管理整体解决方案。

4  深入探索可预防和改变的近视影响因素

近视影响因素众多，但近视发生发展机制目前仍多未有清晰定论。目前，在传统认知中，除遗传因素外，还包括环境和行为因素，如短睡眠时长、弱的室内光环境、不良营养状况、不良坐姿、长时间电子产品使用等，然而，这些因素与近视发生的关联多缺乏循证依据，尤其是高质量循证依据的支持[25] 。

虽然在户外活动与近视发生发展关联方面，已出现若干系统评价和Meta 分析[12，26]，但纳入研究的证据等级和数量亦有待提升。

以往研究已证实，近距离用眼后可诱导暂时性近视的发生，而暂时性近视与近视的发生、发展有着密切的联系。一项有关近距离用眼与近视关联的系统综述表明，近距离用眼与近视发生呈现微弱关联[27]。电子产品视屏时间对近视的影响仍存在争议，相关流行病学和动物研究证据仍然有限。

一些研究提示，电子产品使用会减少户外活动时间，加重近距离用眼负担，产生独特的“蓝光”危害，破坏眼底感光细胞，抑制褪黑素的分泌，影响视觉发育和生物节律，但一项系统综述结果表明，电脑使用与儿童近视发生之间并无显著关联[28]。目前，蓝光对近视的影响亦未有确定的证据，因此应理性看待防蓝光眼镜的作用。

从研究设计角度来看，高循证等级随机对照试验（randomized  controlled trial，RCT）研究的开展，由于伦理和实践操作可行性限制，很难在儿童人群中实施；在测量环境和行为因素暴露过程中，以往通常依靠自我报告（self-report）或者父母/监护人报告（proxy-report）方式进行采集，而一些兴起的客观测量手段尚不成熟，这也一定程度限制了科学可靠关联的发现。

因此，在新时代背景下，一方面需逐渐发展基于新技术手段的更客观的近视危险因素测量评估方法；另一方面需结合各方资源加快符合RCT研究设计的立项与资助，同时可利用真实世界数据，为近视综合防控开展提供更多明确依据。

综上，近视防控是需要建立在高质量研究证据基础上的综合工程，需慎终如始，利用已有证据谨慎出发，在行进路上有意识地利用科学思维、先进技术手段逐步积累更多高质量证据，不断完善防控方案，努力促进科学实现国家近视防控战略目标。